DERİN VEN TROMBOZU (DVT) NEDİR?

Derin ven trombozu (DVT) nedir?

DVT  bacak, kalça veya kollardaki büyük toplar damarlar içinde pıhtı oluşması anlamına gelmektedir. Pıhtı kan akımını kısmen veya tamamen engelleyebileceği gibi, koparak kalp aracılığıyla akciğere giderek akciğer embolisine (pulmoner tromboemboli, PTE) yol açabilir. Bu durum hiçbir bulgu vermeyebileceği gibi solunum yetmezliği ve ölüme de yol açabilir. Hastanede yatan hastalarda önemli ölüm nedenlerinden biridir.

DVT hastalarında zaman içinde pıhtı eriyebilir, fakat genellikle tam iyileşme gözlenmez ve damar kısmen veya tamamıyla tıkalı kalır. Damar duvarındaki kapak yapıları bozulabilir ve görevlerini yapamazlar. Hem tıkanıklığa hem de tıkanıklığa bağlı kapak yetmezliğine bağlı olarak uzuvda şişlik, ağrı şikayeti kronik hale gelebilir. Kronik venöz yetmezlik adı verilen bu durumda toplardamarlardaki kanın aşırı göllenmesine bağlı olarak hayat kalitesi gittikçe düşer ve son aşamalarda ayaklarda yaralar açılabilir. Toplardamar tıkanıklığının çok ileri aşamalarında atar damar kan akımı da bozulabilir ve uzuv kayıplarına yol açabilir.

Derin ven trombozu için risk faktörleri nelerdir?

Yakın dönemde cerrahi geçirme, uzun dönem yatak istirahati veya yatağa bağımlı olmak, hareketsizlik, travma, daha önce DVT geçirmiş olmak, pıhtılaşmaya genetik yatkınlık, sigara, östrojen tedavisi (doğum kontrolü ya da hormon replasman tedavisi amaçlı), uzun yolculuklar, kanser, obezite, ileri yaş, kalp yetmezliği, gebelik/lohusalık,  bazı kronik hastalıklar, varis gibi etkenler DVT gelişme riskini arttırır.

Derin ven trombozu bulguları nelerdir?

En yaygın bulgular DVT gelişen bölgede ani başlayan şişlik, ayağa kalkınca bacakta mor renk değişimi, ağrı, sıcaklık artışı, hassasiyettir. Tanı ve tedavide geç kalınırsa farklı renk değişiklikleri ve soğukluk da gelişebilir. Ayrıca DVT kaynaklı akciğere pıhtı atması (Pulmoner tromboemboli, PTE) gerçekleşirse açıklanamayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, öksürük ve kanlı balgam, terleme gibi bulgular eşlik edebilir. Bununla beraber DVT hiçbir bulgu vermeyebileceği gibi akciğere büyük bir pıhtı atması durumunda solunum yetmezliğine bağlı ölüm de gelişebilir.

Derin ven trombozu tanısı nasıl konulur?

Hastaların şikayetleri ve eşlik eden risk faktörlerinin varlığı tanı konulmasında yol göstericidir. Ayıca ultrason, venografi, ve kan testleri ile tanı kesinleştirilebilir.

Kan testleri (d-dimer)  ile DVT olma ihtimali değerlendirilir.  D-dimer değerinin yüksek olması DVT ile ilşkili olabilir. D-dimer değeri normal ise büyük ihtimalle DVT yoktur, fakat d-dimerin yüksek olması da her zaman DVT varlığını göstermez. Bu hastalarda Ultrason ile tanı doğrulanmalıdır.

Ultrason ile şüpheli bölgedeki toplardamarlar içinde akım olup olmadığı, pıhtının yeri, pıhtının yeni mi eski mi olduğu, içinden kan akımına izin verip vermediği gibi birçok değişken incelenebilir. Genellikle muayene, kan testleri ve ultrason ile tanı konulur ve tedavi başlanır. Ultrason ile doğru, kolay, ağrısız ve ucuz 

Venografi ile damar içine kontrast madde verilerek anjiografik olarak toplar damarlar görüntülenebilir. Ultrason ile hasta kaynaklı sebeplerden görüntülenemeyen bazı damarlar da bu tetkik ile görüntülenebilir, özellikle girişimsel bir tedavi planlanan hastalarda yol gösterici olacaktır. Venografi yerine Bilgisayarlı tomografik (BT) venografi veya Manyetik rezonans görüntüleme (MR) venografi ile de benzer görüntüler elde edilebilir. Bu tetkiklerde ayrıca damarların çevre organlarla olan ilişkilerinin ve aynı seansta akciğer embolisi olup olmadığının değerlendirilebilmesi avantajlarıdır. MR, BT’den farklı olarak radyasyon riski olmayan bir tetkiktir, fakat metal implant taşıyan hastalarda ve kapalı yer korkusu olan hastalarda uygulama zorlukları mevcuttur.

Derin ven trombozunda tedavi alternatifleri nelerdir?

DVT tedavisini esas amacı tekrar DVT gelişmesini, DVT bağlı kronik venöz yetmezlik (KVY) ve pulmoner tromboemboli (PTE) gelişmesini engellmektir.

Bu amaçla genellikle öncelikli olarak kan inceltici ilaçlar ve kompresyon (varis) çorapları kullanılır. Erken ağrılı dönemde uzvun kalp seviyesinden yukarı kaldırılması da şikayetlerin azalmasında etkili olabilir.

Kan inceltici ajanlar (antikoagülanlar) DVT tedavisinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Genellikle tedaviye damar içine yapılan heparin veya cilt altına yapılan düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisiyle (DMAH) başlanır, daha sonra hastanın mevcut durumuna göre DMAH tedavisine devam edilir ya da oral antikoagülan (OAK)tedavisine geçilir. Bir süre her iki ilacın da eş zamanlı kullanımı gerekebilir. OAK arasında en sık kullanılan varfarin (Coumadin) isimli ilaçtır. Pıhtılaşmanın önüne geçilmeye çalışılırken bir yandan da kanama riskinin arttığı unutulmamalıdır. Bu ilacın dezavantajı aralıklı olarak INR adı verilen bir kan tetkikinin yapılması ve bu değere göre doz ayarlanması gerekliliğidir. Bu sebeple yeni ilaçlar geliştirilmeye çalışılmıştır. Yeni nesil antikoagülan ilaçlar (YOAK) geliştirilmiştir, ve bu ilaçların takibinde rutin kan düzeyi takibine ihtiyaç yoktur.  DVT’nin sebebi, yeri, PTE olup olmaması, altta yatan pıhtılaşma eğilimi olup olmaması gibi birçok faktör değerlendirilerek antikoagülan tedavinin süresine karar verilir. Genellikle 3-12 ay arası tedavi verilmekle birlikte bazı durumlarda ömür boyu tedavi de gerekli olabilir.

Kompresyon çorapları genellikle tedaviye eşlik eder. Bu çorapların hangi basınçta ve boyda olacağına damar cerrahınız yapılan muayene ve tetkikler sonucunda karar verecektir.

DVT tanısı erken dönemde konulursa tıkanıklığın yerine bağlı olarak damar içine verilen ve hastanede yatış gerektiren pıhtı eritici ilaçlar (trombolitik) kullanılarak tedavi denenebilir. Hastanın mevcut tıbbi durumu ve yüksek kanama riski bulunduğu için herhangi bir tıbbi engel olup olmadığı karar aşamasında belirleyici olacaktır. Kanama riskini azaltmak için ilaç kateter aracılığıyla (kateter aracılıklı tromboliz) pıhtı içine verilebilir. Alternatif olarak pıhtıyı parçalayıp içine çeken veya eriten çeşitli cihazlar da kullanılabilir. Yaygın DVT varlığında özellikle kasık ve kalça içi toplardamarlarının etkilendiği durumlarda, genç ve aktif hastalarda DVT bu yöntemlerle tedavi edilebilir. Amaç hastanın hızla rahatlamasını sağlamak, pulmoner emboli riskini azaltmak ve uzun dönemde ortaya çıkacak komplikasyonları engellemektir. Bu yöntemlerle hastanın günlük hayata dönüşü daha hızlı olabilmektedir. Cerrahi olarak pıhtının çıkarılması (trombektomi) da güncel olarak daha az sıklıkla kullanılmasına rağmen bir seçenektir. Bu işlemler girişimsel işlemlerdir ve ağızdan verilen ilaç tedavisine göre daha yüksek riskli işlemlerdir. Bu işlemler yapılsa da devamında oral antikoagülan kullanımı gerekliliği devam etmektedir.

 

Filtre yerleştirilmesi nedir?

Bu tedavi alternatiflerinini başarısız olduğu veya kullanılamayacağı bazı hasta gruplarında özellikle kan sulandırıcı tedavi verilmesinin uygun olmadığı, tekrarlayan pulmoner emboliye yol açan DVT varlığında karın içindeki ana toplardamar içine (inferior vena kava) kalıcı veya geçici filtre yerleştirilerek pulmoner emboli önlemeye çalışılabilir. Girişimsel bir işlemdir ve anjiografi altında gerçekleştirilir.

DVT önlenebilir mi?

Çok önemli hayati sorunlara yol açabilen DVT’nin tedavisi kadar önlenmesi de önemli bir konudur. DVT gelişimine yol açabilen risk faktörleri azaltılmaya çalışılmalıdır. Büyük cerrahi geçirecek hastalarda önleyici dozda antikoagülan ilaçların kullanılması, ameliyat sonrası hastanın erken dönemde mobilize edilmesi, kompresyon çoraplarının gerekli hasta gruplarında kullanılması, yeterli sıvı tüketimi, günlük aktiviteye önem verilmesi, ideal kiloya ulaşılması, uzun süreli yolculuklarda hareketsiz kalınmaması gibi önlemlerle bu risk azaltılabilir.