PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI

Periferik arter hastalığı nedir?

Kol veya bacakları besleyen atar damarlarda meydana gelen daralma veya tıkanıklara periferik arter (atar damar) hastalığı adı verilir. Genellikle damar duvarlarında oluşan aterosklerotik plakların kan akımını azaltması veya tıkamasıyla ortaya çıkar. Hastalık bulunan uzuvda dolaşım yetersizliği ortaya çıkar. Ayrıca periferik arter hastalığı olan hastaların önemli bir kısmında kalp damarlarında da tutulum olacağı için koroner arter hastalığı ve karotid arter hastalığı yönünden incelenmeleri gerekir.

Periferik arter hastalığı için risk faktörleri nelerdir?

Başlıca risk faktörleri arasında, sigara, obezite, hipertansiyon, hiperlipidemi, hareketsiz yaşam tarzı, diabetes mellitus,  yaşlılık sayılabilir. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık karşılaşılmaktadır.

Periferik arter hastalığı ne gibi bulgular verir?

Hastalığın erken dönemlerinde hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir. Atar damarda daralmanın olduğu seviyenin altında kalan kısımlarda dolaşım yetersizliği meydana gelir. Özellikle egzersiz (yol yürüme, merdiven çıkma , yokuş çıkma, koşma)  esnasında kan akımının yetersiz kalmasına bağlı olarak kol, baldır, uyluk, kalça kaslarında ağrı ve kramplar meydana gelir. Tipik olarak bu ağrı ve kramplar dinlenmekle azalır. Hastalar kol veya bacaklarda yorgunluk tarif ederler. Uzuvlar arası sıcaklık farkı, kılarda dökülme, tırnak veya parmaklarda şekil bozuklukları saptanabilir. Uzuvlar arası nabız ve kan basıncı farkı saptanabilir. Daralma ilerleyip tıkanıklığa yol açabilir. Hastalık ilerledikçe hastanın ağrısız yürüme mesafesi kısalır ve bu yol gösterici bir bulgudur. Kollateral damarlar adı verilen alternatif damarlar aracılığıyla kan dolaşımı uzuvda kan dolaşımı devam edebilir, fakat hastalığın ilerleyen aşamalarında dolaşım yetersizliği arttıkça istirahat halinde de ağrı şikayeti olmaya başlar. Bu ağrı özellkle geceleri artar. Şikayetlerin oluşmasında temel etkenler, darlıkların yeri, uzunluğu, sayısı, kollateral damar olup olmaması, tıkanıklık olup olmamasıdır. Seviyesine bağlı olarak erkek hastalarda  erektil disfonksiyon görülebilir.

Daha sonraki aşamalarda ayak veya ellerde yaralar açılabilir, gangren gelişebilir. Periferik damar hastalığı uzuv kayıplarına (amputasyon) ve ölüme yol açabilir.

Periferik arter hastalığı tanısı nasıl koyulur?

Hastada yukarıda sayılan şikayetlerin olması ve risk faktörlerinin bulunması yol göstericidir. Muayene esnasında damarların  birinde veya birkaçınında nabızların alınamaması önemli bir bulgudur. Ayrıca yapılan kan testlerinde kan şekeri, lipid ve kolestrol seviyelerinin yüksek olması tanıyı destekler niteliktedir.

Poliklinik şartlarında basit bir el Doppler cihazı ve tansiyon manşonu yardımı ile bacaklarda ve kollarda kan basıncının ölçülüp birbirine oranlanması (ABI ölçümü) basit, güvenilir ve ağrısız bir yöntemdir.

Egzersiz ile gelen ağrının değerlendirilmesi ve ağrısız yürüme mesafesinin saptanması ve takibi için koşu bandında hastanın yürütülmesi (Treadmill testi) oldukça basit bir yöntemdir.

Ultrason, ağrısız, kolay, hızlı ve girişmsel olmayan bir tetkik olup genellikle periferik arter hastalığının tanısı ve takibinde en sık kullanılan yöntemdir. Kan akımı, damar duvarı ve plak yapısı hakkında bilgi verir.

Bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) ve Manyetik rezonans görüntüleme anjiografi (MRA), damar içindeki daralma, damar ve plak yapısı, tıkanıklık, damarın çevre dokularla ilişkisi,  dolaşımla ilgili daha detaylı görüntüleme ihtiyacı olduğunda başvurulan tetkiklerdir. Bu testlerde ultrasondan farklı olarak dolaşım içine kontrast madde verilerek görüntüleme yapılır. MR, BT’den farklı olarak radyasyon riski olmayan bir tetkiktir, fakat metal implant taşıyan hastalarda ve kapalı yer korkusu olan hastalarda uygulama zorlukları mevcuttur.

Anjiografi (DSA), yukarıda bahsedilen daha az invazif tetkiklerle yeterli detaya ulaşılamazsa, cerrahi ya da girişimsel bir tedavi planlanması aşamasında diğer yöntemlerde elde edilen bulgular arasında çelişkili sonuçlar mevcutsa uygulanabilir. Lokal anestezi altında el bileği veya kasık bölgesinden girilerek bir kateter yardımıyla atar damarlar görüntülenecek şekilde kontrast madde verilerek gerçekleştirilir.  Genellikle hastane yatışı gerektirmeden yapılabilir. Diğer tetkiklere göre daha invaziv olması dezavantajıdır.

Hangi tedavi alternetifleri mevcuttur?

Periferik damar hastalığı erken dönemde saptandığında, sigarayı bırakma, kan şekeri ve lipid seviyelerinin kontrol altına alınması, kilo verme, hipertansiyon tedavisi, kontrollü egzersiz programları faydalı olacaktır. Önemli olan bu hastaların sıkı tıbbi takip altına alınmasıdır. Hayat tarzını değiştirmeyen bir hastanın diğe tıbbi, girişimsel veya cerrahi tedavilerden fayda görmeyeceği hastaya net bir şekilde anlatılmalıdır.

Bunlara ek olarak hastaya aspirin ve benzeri, halk arasında kan inceltici diye(antiaggregan) adlandırılan ilaçlar başlanabilir. Ayrıca yine bilimsel yayınlar ve kılavuzlar tarafından bu hasta grubunda kullanımı onaylanmış kan dolaşımını düzenleyen ilaçlar vardır ve damar cerrahınız tarafından uygun görülürse tedaviye eklenebilir.

Periferik arter hastalığında hangi tedavinin uygulanacağına karar vermek için yapılan tetkiklerlerle saptanan damardaki darlığın ciddiyeti, hastanın şikayetleri, ve genel tıbbi durumu dikkate alınır.

Ciddi darlığı olup aynı zamanda şikayeti de olan hastalarda yukarıda sayılan önlemler ve ilaçlar faydalı olmuyorsa cerrahi ya da endovasküler girişimler olarak iki seçenek vardır. Hastaların tıbbi durumu, damardaki darlığın yeri, yapısı, damarın anatomik yapısı ve çevre dokularla olan ilişkisi, dolaşım bozukluğu gelişmiş olan dokunun durumu ve hastalığın süresi, daha önce bu bölgeden ameliyat geçirip geçirmemesi  gibi birçok etken göz önüne alınarak hangi tedavinin uygulanacağına karar verilir.

Periferik damar cerrahisi, 1950’lerden beri uygulan tıp tarihinde üzerinde en çok araştırma ve değerlendirme yapılan etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiş bir cerrahi tedavi yöntemidir. Bu teknikte karotid damarı açılır içinden darlığa yol açan plak çıkarılır ve genellikle bir yama yardımıyla damar onarılarak kapatılır. Bölgesel  veya  genel anestezi altında boyunda açılan birkaç santimetrelik ufak bir kesi ile gerçekleştirilir. Genellikle  1-2 günlük hastane yatışını takiben hasta taburcu edilir.

Periferik arterlerde anjioplasti ve stentleme, daha yakın tarihte geliştirilmiş olan bir teknik olup burada amaç darlık bölgesine bir stent yerleştirerek darlığı gidermek ve plağı damar ile stent arasına hapsetmektir. Genellikle kasık bölgesinden lokal anestezi altında girilerek kateter aracılığı ile işlem gerçekleştirilir. Hastalar genellikle aynı gün veya ertesi gün taburcu edilir. Günümüzde ilaç kaplı balonlar, ilaç kaplı stentler, eriyebilir stentler, aterektomi cihazları gibi bir çok farklı yöntem mevcuttur. Bu cihazların hangisinin veya hangilerinin kullanılacağına, bu işlemlerle cerrahi işlemlerin kombine edilip edilmeyeceğini hasta damar cerrahı tarafından değerlendirildikten sonra karar verilecektir.